Материал из PL Engineering

Состояние здравоохранения с точки зрения менеджмента и ИТ

Четверг, три часа дня.

Через час вам назначено быть у врача. Он хочет посмотреть, как действует прописанное им лекарство против холестерина. Вы поворачиваетесь к экрану на своем столе и изучаете “приборную доску”. Во всех регионах системы компании работают нормально. Возникшая вчера в Фениксе проблема с логистикой устранена. О ваших конкурентах сегодня ничего не сообщается. Если случится что-то непредвиденное, система пошлет сообщение на ваше мобильное устройство Blackberry. По электронной почте вы сообщаете жене, когда можно будет подавать обед, и справляетесь через компьютер о времени прибытия самолета, которым ваш сын возвращается домой из колледжа. И уходите с работы...

В приемной врача вы подходите к дежурной. Та роется в груде картонных папок с историями болезней и находит среди них вашу. Она просит предъявить страховое свидетельство, снимает с него копию. Вы усаживаетесь и начинаете листать журнал трехмесячной давности. В 16.30 медсестра называет ваше имя, и вы попадаете на прием, назначенный на 16.00. Сестра взвешивает вас, измеряет кровяное давление и делает какие-то записи в вашей медицинской карте.

В 16.50 входит врач, спрашивает, как ваша семья, и открывает карту. Первый лист — это результаты лабораторного исследования, присланные с другого конца города по факсу, но они были получены только после того, как сестра справилась у вас, где их искать. На прошлой неделе вы сдали в этой лаборатории кровь на анализ. Там вы предъявили свое страховое свидетельство и вручили сотруднику направление, в котором указывалось, какие анализы считал необходимым сделать ваш врач. Это была кое-как нацарапанная от руки записка. Вам не удалось разобрать почерк. “Проба на простат-специфический антиген?” — спрашивает сотрудник лаборатории. Нет, отвечаете вы, на холестерин. “Ах да, я вижу”.

“Показатели у вас в норме, — говорит доктор, продолжая листать вашу карту. — Вы принимаете еще какие-нибудь лекарства?”. Только аспирин, в соответствии с вашей рекомендацией, отвечаете вы. “Сколько вам лет? — продолжает врач. — Я направлял вас в лабораторию сделать тест на простат-специфический антиген?”.

Вы показываете доктору найденную в Интернете статью о влиянии грейпфрутового сока на эффективность лекарств, назначаемых при повышенном уровне холестерина. “Я об этом не знал”, — говорит врач, возвращая вам статью. А вы ее нашли, потому что настроили свою домашнюю страницу на сбор новостей по холестерину. Кроме того, другой сайт автоматически пересылает подобные новости на вашу почту.

Доктор берет небольшой блокнот и что-то пишет на латыни. Подойдя к конторке, вы выкладываете 15 долл. в порядке частичной оплаты услуг по медицинской страховке. В ожидании рецепта оглядываете ряды медицинских карт, занимающих всё пространство снизу доверху, и изучаете датчик дыма на потолке.

Теперь вы должны передать полученный от доктора листок в аптеку, что около вашего офиса, проведя полчаса в дорожной пробке. Установленное в вашей машине GPS-устройство предупреждает о заторах на дорогах. В аптеке вы отдаете листок и получаете трехмесячную дозу таблеток. Предварительно вам приходится еще раз предъявить свое страховое свидетельство и подождать 25 минут, пока заполняется форма. Наконец в 18.00 вы покидаете аптеку и понимаете, что можете не успеть в аэропорт, чтобы встретить сына, который прилетает в 19.00. Скорее всего ему придется взять такси. Со своего телефона вы посылаете ему текстовое сообщение.

Теперь давайте представим себе еще одну сцену просто для того, чтобы перенести действие в ваш дом. Вечером того же дня, в 22.30, ваш сын смотрит по телевизору бейсбольный матч, вместе с геймерами со всего мира играет в онлайновую военную игру, посылает троим друзьям мгновенные сообщения и покупает через Интернет билеты в кино.

Собираясь идти спать, вы вдруг чувствуете слабость и головокружение. У вас страшно разболелась голова. Просто ужасно. Сын звонит в службу 911. Двое медиков из скорой помощи, которые никогда вас прежде в глаза не видели, проверяют состояние ваших жизненно важных органов и предлагают вам отправиться в больницу. Там вы вместе с одним из работников заполняете несколько форм и предъявляете свое страховое свидетельство. Ожидание длится 56 минут (это средняя цифра для Калифорнии). Медсестра направляет вас в смотровую комнату, вновь проверяет состояние ваших жизненно важных органов и что-то записывает в вашу карту. Появляется некто в белом халате, вероятно, местный уроженец, проходящий здесь практику, берет вашу карту и спрашивает: “Вы принимаете какие-нибудь лекарства?”. Вы не видите своей медицинской карты, но подозреваете, что она находится где-то неподалеку.

Нация луддитов

Почему мы проходим через всё это?

В своем бизнесе вы давно уж избавились бы от столь неэффективного процесса. Действительно, если бы ваша компания продолжала действовать подобным образом, она бы уже разорилась. В своей профессиональной деятельности и в личной жизни вы используете технологию, чтобы собирать необходимые сведения и действовать эффективно. Но если речь идет о вашем здоровье или даже о вашей жизни, вы должны довериться устаревшей и опасной бумажной “системе”.

О, когда дело касается медицинских открытий, мы можем похвастаться множеством инноваций. За последнее десятилетие родившиеся и всю жизнь работающие в США ученые получили двенадцать Нобелевских премий в области медицины. Еще три достались работающим в США иностранцам. Для сравнения укажем, что ученые, которые трудятся за пределами США, получили лишь семь.

Но когда речь заходит о применении технологий для создания бизнес-модели здравоохранения, мы превращаемся в луддитов. В последние годы среди 53 отраслей США медицинские услуги находятся на 38-м месте по размеру инвестиций в бизнес-технологии на одного работающего. В медицине эти расходы составляют менее одной десятой того, что тратят банковская и другие отрасли. Вот почему описанный нами визит к врачу сопряжен со значительными пустыми тратами времени.

Дело не в причиненных вам неудобствах. Различные исследования рисуют следующую картину, которая не может не вызывать беспокойство. ·

Ежегодно из-за врачебных ошибок умирает 98 тыс. пациентов (в некоторых исследованиях приводится вдвое большая цифра), а здоровью миллиона человек наносится вред. Это не просто статистика. Это свидетельства того, что состояние здоровья нации достигло критической точки. И это скандал. ·
Из-за медицинских ошибок ежегодно погибает больше людей, чем от рака груди, ВИЧ или в результате автокатастроф. ·
Немногим более половины пациентов получают медицинский уход с использованием передового опыта. ·
Менее половины врачей в крупных медицинских учреждениях обеспечивают рекомендованный уход за пациентами с хроническими заболеваниями. ·
30—40% тех средств, которые мы тратим на медицинское обслуживание, а это свыше полутриллиона долларов в год, составляют затраты, связанные с “перерасходом, недоиспользованием, неверным применением, дублированием, отказами систем, ненужными повторными действиями, плохим обменом информацией и неэффективностью принимаемых мер”. ·
Пятая часть медицинских ошибок вызвана отсутствием немедленного доступа к сведениям о пациенте. ·
80% медицинских ошибок было совершено в результате плохой организации передачи данных, включая отсутствие контактов между врачами, неверные медицинские записи, неправильное понимание исходящих от пациента пожеланий и сведений, недоступность информации, ошибки при маркировке взятых для анализа образцов, погрешности при заполнении медицинских карт или отсутствие карт вообще, несовершенство систем напоминания о необходимых действиях. ·
Три анализа из десяти приходится делать заново из-за того, что их результаты теряются. Когда пациент обращается в медицинское учреждение, в 30% случаев его карту не могут найти. ·
Ежегодно тратится 300 млрд. долл. на медицинские услуги, которые не способствуют улучшению здоровья пациентов, — лечение, являющееся ненужным, неадекватным, нерациональным или неэффективным.

Следуйте за информационными потоками

Почему мы с этим сталкиваемся?

Нам знакомы разработанные с помощью современных технологий бизнес-модели для корпораций, социальных учреждений и правительственных органов. Мы знаем, что руководители должны обладать качествами лидера и что сотрудничество должно осуществляться как по горизонтали, так и по вертикали. Мы говорим, что на пути потоков информации не должно быть административных преград. В сущности это мы и наблюдаем за исключением случаев с очень крупными организациями. Мы видим массу действующих лиц: доктора, больницы, страховые компании, работодатели, правительство, исследователи. Все они действуют во вроде бы сложившихся условиях.

Эту “систему” обычно анализируют, следуя за движением денег. Резкий рост объема медицинских знаний за последние полвека, разработка новых диагностических и лечебных процедур и оборудования взвинтили стоимость медицинских услуг до небес, и всё медицинское обслуживание свелось к погоне за этими деньгами.

У пациентов, за которых платят работодатели или государство, нет причин не пользоваться такими медицинскими услугами. Работодатели же сокращают страховые пособия, увеличивая премиальные выплаты, или вообще отказываются от медицинского страхования. Страховые компании упрекают врачей в раздувании объема оказываемых услуг и все чаще не принимают их к оплате. Больницы выписывают пациентов раньше срока. Врачи уделяют больным меньше времени и беспокоятся, не слишком ли много анализов они назначили, поскольку за этим следит страховая компания, или не слишком ли мало, поскольку это грозит судебными исками. Пациенты без конца звонят в страховые компании, сообщая, что медики игнорируют их жалобы на плохое самочувствие. И так далее...

Давайте проанализируем систему с точки зрения потоков информации. Вспомните о разработанной некогда корпоративной модели: информация должна передаваться внутри компании, поступать к партнерам и от партнеров, а также из окружающей среды. Необходимо предусмотреть процессы, обеспечивающие возможность сотрудничества. Доктор точно так же нуждается в информации о пациенте — о его теперешнем состоянии, об истории болезней, о том, какие сведения пациент получал от других докторов и организаций, о результатах последних обследований и об условиях, влияющих на состояние пациента.

Проблема в том, что в первичном визите к врачу в каждом седьмом случае важнейшая информация ему недоступна, а доступная — зачастую ненадежна. По имеющимся оценкам, фармацевты ежегодно делают 150 млн. звонков докторам для уточнения рецептов, и лишь 9% американских врачей при выписке рецептов пользуются электронными системами. Имеющаяся информация должна передаваться на бумаге в ходе трудоемкого процесса. Из-за отсутствия стандартов содержимое баз данных в больницах и у частных врачей нередко оказывается несовместимым.

Создание этой массы данных представляет собой нелегкий труд. В некоторых случаях врачи и медсестры тратят на бумажную работу столько же времени, сколько на обслуживание пациентов. Знаете ли вы, что насчитывающие 130 тыс. страниц правила и нормы федеральной системы медицинской помощи малоимущим (Medicaid) и федеральной программы медицинского страхования престарелых и инвалидов (Medicare) втрое превышают по объему налоговый кодекс США? Знаете ли вы, что пациент, поступивший в отделение неотложной помощи по программе Medicare, должен подписать восемь различных форм?

Когда все эти проблемы будут решены (а мы надеемся, что когда-нибудь это произойдет), подлинное обновление будет связано не с технологиями. Оно будет зависеть от того, как медики изменят сложившуюся организацию работы и сотрудничества. Проблема заключается в людях, причём это организационная проблема. Сегодня мы привыкли, что в больницах численность тех, кто занимается канцелярской работой, вдвое больше численности медицинского персонала. Такого больше не будет. Уменьшится число визитов к врачу, обмен информацией будет происходить в электронном виде. Станет меньше повторных анализов. Во время обходов врачи в больницах будут носить на поясе небольшие устройства, где хранится вся необходимая им информация. Пациенты получат онлайновый доступ к своим медицинским записям, равно как и отделения скорой помощи. Но все это потребует перемен, а перемены даются нелегко.

У нас есть технологии

Собственно говоря, у нас уже есть необходимые технологии. Вот несколько примеров.

У нас имеется компьютеризированная система для распоряжений врача (computerized physician order entry system, CPOE), с помощью которой доктора могут выдавать предписания и заказывать лабораторные исследования. В случае несовместимости лекарств система подает сигнал тревоги. Таким образом сокращается количество врачебных ошибок, а также время и затраты на обслуживание пациента.

У нас есть электронная система хранения медицинских записей (electronic health records, EHR), которая собирает любую информацию о пациенте и доступна уполномоченному медицинскому персоналу в онлайновом режиме. Пациенту, доставленному в отделение неотложной помощи, не нужно вспоминать, какие лекарства он принимает, а медицинскому персоналу — штудировать папку с историей болезни.

Имеется у нас и система поддержки клинических решений (clinical decision support system, CDSS). Она знакомит врача с передовым опытом в области диагностики и лечения, позволяя ему адаптировать этот опыт применительно к конкретному пациенту. Это спорная территория. Есть очевидное различие между обобщенными знаниями и тем, что подходит в каждом индивидуальном случае. Ведь никто не хочет, чтобы страховые компании с помощью этой информации превратили врачей в роботов. Сегодня достаточно способов воздействия на докторов через регулирование размеров зарплаты.

Тем не менее если исследования показывают, что лишь около половины пациентов получает от своих докторов приобретшие широкое распространение и ставшие бесспорными предписания (например, принимать аспирин при заболевании сердца), значит, следует подумать о каких-то нововведениях. Более того, если бы у нас была общенациональная система медицинской информации, совместимая с другими информационными системами, мы могли бы наблюдать за тенденциями развития на уровне агрегированных данных. Мы могли бы, например, узнать, следует ли делать определенный анализ в некой конкретной ситуации. Качество медицинского обслуживания возросло бы, а затраты снизились бы.

Инновации на подходе

Вот некоторые примеры сегодняшних инноваций в области здравоохранения.

Система медицинского обслуживания ветеранов (Veterans Health Administration Service, VHA) представляет собой самую крупную интегрированную систему врачебной помощи в США, насчитывающую 5,3 млн. пациентов и 1,4 тыс. медицинских учреждений. Хотя в прошлом ее репутация была небезупречной, сегодня VHA принадлежит к числу лидеров в области инноваций. В 2006 г. ее достижения были отмечены Институтом демократического управления им. Эша (The Ash Institute for Democratic Governance) и Школой управления им. Дж. Ф. Кеннеди при Гарвардском университете.

VHA создала систему Veterans Health Information Services and Technology Architecture (VistA), которая позволяет врачам просматривать и редактировать электронные медицинские записи и обеспечивает доступ к изображениям (например, к рентгеновским снимкам, фотографиям или документам). Ветераны получают все более широкий доступ к своим медицинским записям и больше возможностей следить за своим здоровьем. Результаты просто поразительные. ·

Компьютеризированная система VistA проверяет препараты на совместимость. Если по всей стране на каждые двадцать выписанных рецептов приходится одна ошибка, то в VHA — лишь семь на миллион. ·
Применение системы поддержки клинических решений и определения их эффективности для совершенствования вакцинации против пневмонии помогло спасти жизни шести тысяч ветеранов, страдающих эмфиземой. Разработанные в VHA правила вакцинации стали общенациональным критерием. Число госпитализированных по поводу пневмонии в VHA снизилось наполовину, при том что общая численность пациентов VHA удвоилась. Затраты, которые покрываются за счет налогоплательщиков, уменьшились на 40 млн. долл. ·
По оценке консультативного комитета по информационным технологиям при президенте США (President's Information Technology Advisory Committee, PITAC), в масштабе всей страны каждый пятый лабораторный анализ приходится делать повторно из-за того, что результаты уже сделанных анализов недоступны по месту медицинского обслуживания. Расходы на обслуживание системы VistA составляют 87 долл. в расчете на одного пациента в год. Это лишь немногим больше стоимости одного сделанного без необходимости повторного лабораторного анализа. ·
С поправкой на инфляцию услуги VHA обходятся сегодня на 32% дешевле, чем десять лет назад, хотя стоимость медицинского обслуживания в целом выросла на 50%. Кроме того, VHA добилась заметного улучшения результатов с точки зрения качества обслуживания, удовлетворения запросов больных, доступности медицинских услуг и состояния здоровья пациентов. VHA опережает все остальные учреждения американской системы здравоохранения по 294 показателям качества профилактики и лечения.

Хотели бы вы стать пациентом такой системы медицинского обслуживания?

Мы хорошо осведомлены об угрозе террористических атак и природных катастроф. В 2005 г., когда ураганы Катрина и Рита обрушились на побережье Мексиканского залива, медицинский центр VHA в Галфпорте был разрушен, а в Новом Орлеане — эвакуирован и закрыт. Тем не менее 40 тыс. медицинских записей проживающих в этих районах ветеранов оказались практически сразу доступны для врачей по всей стране, и ветераны могли возобновить лечение и выполнение медицинских предписаний.

То, что происходит в VHA и в частных клиниках по всей стране, изменит врачебную практику. Бизнес-технологии сначала позволили корпорациям ускорить работу и сделать ее более эффективной. Затем они стали менять характер бизнеса. Точно так же технологии начинают повышать продуктивность здравоохранения, но в будущем они изменят способы лечения и поддержания здоровья людей. Каковы будут эти изменения, сейчас даже трудно себе представить.

Клиника Майо в Рочестере является одной из наиболее передовых. Забавно, но ее можно было бы упрекнуть в использовании картонных папок с историями болезней. Генри Пламмер, четвертый по рангу среди терапевтов клиники, открывшей свои двери сто лет назад, первым выдвинул идею завести на каждого пациента по одной папке, которая будет перемещаться вместе с пациентом и заменит гроссбухи и разрозненные записи, сделанные врачами и хранящиеся у них в кабинетах. Кроме того, он изучил, как передается информация в промышленности, и создал систему конвейеров и пневматической почты для пересылки медицинских карт по всей клинике. Впоследствии это привело к появлению толстых пластиковых пакетов, набитых документами с цветовой кодировкой. На одного пациента могло приходиться до сорока таких пакетов.

Теперь все это в прошлом. Клиника перевела 4,4 млн. медицинских карт в электронную форму и включила их в единую систему. Эта система рассчитана на ежегодное обслуживание 1,5 млн. визитов амбулаторных больных и 60 тыс. госпитализированных пациентов. Ею пользуется 15 тыс. сотрудников клиники, включая младший медицинский персонал и врачей, для чего на территории клиники размещено 15 тыс. терминалов. Каждую неделю в систему добавляется около 55 тыс. клинических записей и выдается в электронной форме 125 тыс. направлений на диагностику, лечение или консультацию.

С момента запуска системы в эксплуатацию точность информации, скорость ее выдачи и количество обращений растут экспоненциально. Доктора, находящиеся в противоположных концах кампуса, могут вывести на свои экраны историю болезни и тщательно ее обсудить. В системе можно найти всё — историю заболевания, врачебные назначения и даже рентгеновские снимки. Подобные технологии стали нормой в корпоративном мире.

Грядущая революция

Но дальше предстоит революция. Используя суперкомпьютер IBM Blue Gene, клиника сможет собрать все сведения о пациентах, включая записи врачей, содержимое внешних баз данных, результаты исследований, информацию о генах и протеинах, чтобы представить доктору любые данные о больном, которые могут ему потребоваться. Здесь будет находиться и вся полезная информация, полученная при лечении других пациентов, и результаты лабораторных исследований. И тогда вам не придется распечатывать найденные в Интернете статьи и подсовывать их своему врачу! Сегодня результаты новейших исследований могут стать известны врачам спустя семнадцать лет. Такого больше не будет.

Kaiser Permanente, самая крупная в стране система медицинского страхования, обслуживающая 8,2 млн. пациентов, идет тем же путем. Одно из предлагаемых ею нововведений заключается в том, что пациент может просмотреть свои медицинские записи, записаться к врачу через Интернет, получать напоминания о необходимости принять лекарство или посетить доктора и видеть результаты анализов. Это позволяет пациенту более эффективно поддерживать свое здоровье и, вероятно, дисциплинирует его.

Доктор Роберт Перл является исполнительным и генеральным директором компании The Permanente Medical Group в штате Северная Каролина. Он на собственном опыте убедился в необходимости ведения электронных медицинских записей. Несколько лет назад его отцу, который полгода проводил в Нью-Йорке и полгода во Флориде, была удалена селезенка. Доктора в обоих штатах были отличные. Но каждый исходил из того, что его коллега уже назначил послеоперационную вакцину, что является обычным делом в подобных случаях. Однажды д-р Перл вернулся домой и застал отца лежащим на полу. Тот скончался в результате пневмококковой инфекции.

“Он умер потому, что система здравоохранения стала невероятно сложной, и потому, что наша страна не уделила достаточного внимания созданию систем электронных медицинских записей и другим способам ограждения пациентов от грозящих им опасностей”, — считает д-р Перл.

Он рассказал, что один из лечащих врачей его отца положился на полученные от пациента сведения о прописанных ему процедурах. Отец носил в кармане их список, представлявший собой мятый клочок бумаги.

Данная статья представляет собой адаптированный отрывок из книги Фейшала Хока “Непрерывные инновации” (Sustained Innovation).