Материал из PL Engineering
Электронная медицинская карта
Электронная медицинская карта - ЭМК (англ. EMR - Electronic Medical Record), или электронная история болезни (ЭИБ) — комплекс медицинских записей, содержащих данные о состоянии пациента и назначаемом ему лечении, обрабатываемых и хранимых электронным способом. Аналогичен классической бумажной истории болезни. Электронная история болезни явилась закономерным результатом развития автоматизации и компьютеризации в медицинских учреждениях и ознаменовала своим появлением переход от подготовки обычной истории болезни с помощью электронных документов (позднее распечатываемых), к признанию электронной формы медицинской документации легитимной и законодательно закреплённой. В России с 1 января 2008-го действует национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636—2006), описывающий понятие ЭИБ и требования к ней.
Проблематика использования электронной истории болезни
Электронная история болезни, по сути, является основой автоматизации врачебной практики. Ключевыми проблемами при ведении электронных историй болезни являются:
- неизменность данных;
- разграничение доступа и обеспечение конфиденциальности данных в ИБ;
- разрешение коллизий при многопользовательском доступе;
- подтверждение авторства записей;
- любое изменение данных в истории болезни должно инициироваться человеком, т. к. может повлечь за собой последствия, связанные со здоровьем пациента.
Необходимо подробнее остановиться на этих проблемах. В отличие от бумажной истории болезни, электронная форма подразумевает совершенно иные способы защиты от подделки или подмены данных в истории болезни, аналогичные таковым в других крупных информационных системах, содержащих важные официальные данные. Однако, в отличие от этих систем, электронная история болезни подразумевает контроль пользователя (врача или другого медицинского работника) над любыми изменениями данных и инициацию этих изменений только со стороны пользователя. Такой подход обусловлен высочайшим уровнем ответственности за здоровье, а порой и жизнь пациента.
Преимущества и особенности применения электронной истории болезни
Из преимуществ электронной истории болезни можно отметить более чёткую формализацию записей, их мгновенную доступность для медперсонала, а также перспективу объединения электронных историй болезни в единый банк данных о здоровье. Так же, как и бумажные формы истории болезни, ЭИБ может несколько отличаться, в зависимости от специфики медицинского учреждения. Как правило, выделяют электронные истории болезни для стационаров (и отдельно отделений экстренной помощи), амбулаторий, стоматологических клиник и санаториев. Если в отделении экстренной помощи лечение пациента начинается с его поступления и заканчивается выпиской, то в узкопрофильных лечебных учреждениях, работающих с пациентами, требующими длительного наблюдения, под лечением понимают всю совокупность эпизодов стационарного лечения и поликлинических консультаций, а в санаториях важно отслеживать динамику на относительно коротком промежутке времени, при этом сравнивая её с динамикой в прошлые пребывания пациента в санатории. Таким образом, каждый тип медицинского учреждения нуждается в адаптации систем электронной истории болезни.
Как правило, современные электронные истории болезни входят в медицинскую информационную систему учреждения, которая также включает в себя финансовую и административную информацию, напрямую связанную с медицинской деятельностью (например, стоимость медицинских услуг, расписание приёмов и т. п.).
Стандартизация электронных историй болезни
Термин электронная история болезни имеет ряд особенностей:
- он ассоциируется с пребыванием в стационаре;
- терминологически информация о состоянии здоровья «не больных» людей с ним не связана (поэтому в оборот вводится термин «история здоровья»;
- ГОСТ Р 52636—2006 оперирует понятиями электронная медицинская карта (ЭМК), электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) и электронный медицинский архив (ЭМА).
Авторы стандарта условно разделяют электронную амбулаторную медицинскую карту для амбулаторий, поликлиник, диагностических центров, диспансеров, поликлинических отделений стационаров или специализированных медицинских центров, частных врачей, коммерческих лабораторий и др. и электронную медицинскую карту стационарного больного для стационаров. При этом авторы подчеркивают, что для стационара, под электронной медицинской картой понимаются не записи, относящиеся к одной госпитализации, а все записи, относящиеся к данному пациенту, то есть. речь идёт, по сути, об эелктронной истории здоровья.
Существует несколько популярных технологических стандартов управления, хранения и обмена электронными историями болезни. К наиболее известным можно отнести ISO13606, HL7 и openEHR. Первые два главным образом направлены на обмен данными, тогда как openEHR сконцентрирован на информационной модели.
см. также Электронная история болезни. Общие положения. ГОСТ-Р-52636