Материал из PL Engineering
IT-методы управления в медицине
О проблемах внедрения информационных систем для радиологической диагностики, и о состоянии дел в медицинской системной интеграции наш портал беседует с Михаилом Плиссом, экс-вице-президентом по ИТ компании «МЕДСИ» и управляющим партнером медицинской консалтинговой компании «Базис.МЕД».
- Как сейчас обстоят дела в коммерческой медицине России с внедрением современных радиологических систем?
- В целом – неплохо. Практически все медицинские учреждения, как частные, так и государственные, осознали, что РИС – радиологическая информационная система – является одним из основных компонентов современной медицины, ключевым ИТ инструментом, который помогает врачам полностью использовать потенциал современного медицинского диагностического оборудования.
Могу сказать, что и «МЕДСИ» сейчас ведет работы по внедрению своей радиологической информационной системы.
Наверно, прежде всего, имеет смысл поговорить о том, что это такое, в чём инновационность подобных систем. Действительно, сейчас, в связи с развитием разных «умных» диагностических технологий, появилось множество различных устройств, которые помогают врачам в диагностике заболеваний.
Это и аппараты УЗИ, которые теперь могут делать объемные изображения внутренних органов и динамическое уточненное сканирование. Это и рентгеновские аппараты современного уровня: так, в стоматологии сейчас используются специальные аппараты, которые объезжают голову пациента вокруг и делают достаточно точные объемные рентгеновские снимки. Появились и новые сложные системы КТ и МРТ - компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, и т.д.
К сожалению, в России существует лишь небольшое количество специалистов, которые способны адекватно и профессионально оценивать выдаваемые этой сложной техникой результаты. Одно из преимуществ радиологических информационных систем и состоит в том, что эти результаты с ее помощью могут быть соответствующим образом обработаны, что снижает потребность в большом количестве квалифицированного персонала и уменьшает необходимость его высокой квалификации.
Вся подобная высокотехнологичная диагностическая техника поставляется с компьютерной начинкой: как правило, она включают в себя небольшой компьютер с монитором, на котором можно просматривать полученные изображения, и, как правило, примитивное программное обеспечение, на котором можно провести первичную обработку, сравнение результатов и оформление выписки или заключения по результатам диагностики.
Подчеркну, что «примитивное» оно не в смысле ИТ – как раз нет - а в том смысле, что оно, в основном, базовое: ПО предназначено только для данного конкретного аппарата, и позволяет работать только с данными, полученными с помощью конкретного устройства (заполнять какие-либо формуляры, писать выписки с диагнозами и хранить на жестком диске этого компьютера некоторое количество результатов исследований, обычно достаточно небольшое). Представьте себе проблемы ИТ у клиник, в которых есть подобные аппараты: множество разной информации от разных аппаратов, процессы и результаты анализа с которых по умолчанию никак не связаны с электронной медицинской картой и между собой. Более того, иногда исследование должно быть комплексным, то есть пациента, для того, чтобы уточнить диагноз, нужно провести через несколько различных аппаратов. Для того, чтобы эти исследования хранить вместе, в одном формате, существует специализированное программное обеспечение, которое называется PACS – Picture Archiving and Communication System. Оно представляет собой хранилище, которое собирает всю информацию с различных диагностических аппаратов, классифицирует ее, сортирует, привязывает к электронной медицинской карте, архивирует, корректирует, анализирует – короче, делает с результатами диагностики все, что нужно врачу для исследования.
PACS – это, грубо говоря, регистрационное хранилище записей от диагностических приборов. Подобное программное обеспечение в зависимости от функций и наворотов, существует на рынке в разных ценовых категориях: дешевое - это от 5 до 20 тысяч долларов – как правило может только хранить снимки в файловой системе или в базе данных. Дорогое ПО стоит 5-10 миллионов долларов. Системы отличаются поддерживаемым объёмом хранилища, возможностями хранения, различными функциями распознавания графики, возможностями сравнения с эталонными снимками и накопления знаний по диагнозам. Как правило, чем дороже PACS, тем к большему количеству диагностического оборудования он может быть автоматически присоединен.
Современные PACS-системы могут объединяться в так называемый «облачный архив» или «cloud PACS». При такой конфигурации в одно информационное медицинское пространство объединяется медицинское оборудование разных учреждений и госпиталей, и уже становится не важно, в какой именно клинике человек прошел диагностику – информация о его исследованиях существует одновременно во всей сети медицинских учреждений, системы которых объединены в этот «облачный архив», и доступна по запросу любому врачу, у которого есть права на просмотр этой информации.
- То есть PACS только хранит информацию?
- Именно! Предположим, мы сделали больному 10 исследований. И эти 10 исследований мы положили в PACS: они принадлежат этому больному и находятся в базе. Но это ещё не hi-tech, здесь мы просто решили, где и как хранить эту информацию.
Оно идёт либо в составе PACS’а, либо отдельно, обычно это называют «просмотровыми станциями графической постобработки». Что они из себя представляют?
Это, например, несколько огромных мониторов со сверхвысоким разрешением, соединенных со специальным очень мощным графическим компьютером, на котором установлены специальные программы. Этот комплекс может решать совершенно невообразимые задачи. Например, он способен вызвать из базы все исследования пациента, уточнить данные, полученные из томографа с помощью данных, полученных на рентгене и УЗИ, сделать единую трехмерную картину реального положения внутренних органов, подсветить или выделить цветом найденные деформации или опухоли.
При помощи подобных комплексов хирурги могут прямо в трёхмерном изображении планировать операцию, например, по иссечению печени. То есть, прибор на графической стене в конференц-зале планирует операцию, и хирурги с помощью трёхмерных изображений смотрят, как и где проводить разрез у конкретного человека, с учётом результатов исследований. Более того, компьютер автоматически подсказывает хирургам оптимальные линии разреза скальпелем, так, чтобы задеть при этом как можно меньше сосудов (реальных сосудов в реальном человеке, так как компьютер создал на экране его трехмерную точную модель по результатам исследований). Компьютер может даже сосчитать, сколько крови вытечет из этих сосудов, так как известен их объем, что помогает точнее спланировать операцию, рассчитать тампонирование, ввести в систему коэффициенты свертываемости крови. Когда видишь реально, как работают такие комплексы, понимаешь, что космический корабль – это, в принципе, не очень-то и сложная штука.
Но существуют ещё более серьёзные системы. Например, система, использующая алгоритм графического распознавания образов, такое же, как используют системы безопасности в аэропортах или шпионские системы на шпионских же спутниках. Есть базы данных медицинских учреждений, через которые уже прошли исследования миллионов людей. Система, получив данные исследования пациента, обращается к этой графической базе знаний, и делает по ним предварительную диагностику, сравнивая по специальным алгоритмам графические исследования разных пациентов. Учитывая, скажем, миллион имеющихся в базе снимков, она вычленяет из этого миллиона примерно тысячу снимков более-менее похожих на результаты конкретного исследования. Если из этой тысячи 80% связаны в базе с диагнозом «онкология», то система выдает список дальнейших действий по уточнению диагноза врачу: анализ на онко-маркеры, и так далее. И врач уже понимает, в каком направлении действовать. Это очень непростой алгоритм. Ведь даже графические алгоритмы того, каким образом соединить изображения, получаемые с МРТ и с УЗИ, тоже достаточно непростые, это – настоящий hi-tech в медицине.
Особенно это важно для сетей клиник и для клиник скорой помощи. Конечно, компьютер не заменяет врача, но он настолько ускоряет диагностику и планирование лечения, что врачи могут использовать свое время более эффективно и обслужить гораздо большее количество пациентов.
Кроме того, подобные системы могут «упаковывать» изображения и передавать их через интернет. Так, например, в Барселоне веб-клиенты постграфической обработки стоят дома у врачей. И как только пациент поступает по скорой в один из таких сетевых госпиталей, специалист отделения «радиологии» фактически дома может провести исследование, не тратя время на поездку в госпиталь. Если нужна помощь и консультация специалиста-онколога или хирурга – нет проблем: у них также и дома и на работе установлены компьютеры с подобными программами, при этом у врачей бесплатный интернет. Неважно, где находится врач – и дома и на работе он с помощью технологий телемедицины может помочь в диагностике, лечении и даже принять участие через интернет в операции. Так это устроено в Европе.
В данных системах используется специальная математика, сложнее, чем та, которая используется для компьютерных игр. Есть специальные алгоритмы преобразования диагностической картины для условий разрешения обычного монитора – ведь при показе огромных графических объектов на маленький монитор происходит потеря качества. В медицине потеря точки на рентгене чревата неправильным диагнозом. Если пользоваться какими-то классическими алгоритмами сжатия информации, которые предполагают архивирование каждого изображения, как JPEG, например, то на практике в диагностической картине можно потерять какую-то маленькую точку, которая в реальности обозначает опухоль.
Поэтому преобразование происходит так, чтобы не потерялось качество диагностики, это особые стандарты и отдельный тип решений. Поэтому алгоритмы сжатия, которые используются при выдаче графических изображений на компьютерах врачей дома, - они тоже особенные, специальные.
Но и это ещё не всё. Все PACS’ы с системами постграфической обработки управляются надсистемой, которая и называется радиологической информационной системой. Грубо говоря, она является ERP-системой для отделения радиологии. Она управляет PACS’ами, работой врачей, которые следят за PACS’ами – то есть определяет их уровень доступа, квалификацию, их дежурства, рассчитывает нагрузку оборудования. В том числе, управляет деньгами, финансовой составляющей. Это и есть современное западное понимание радиологической информационной системы - мини-ERP для сети радиологических отделений.
- Какова ситуация с внедрением подобной системы у вас в клиниках? С какими сложностями приходится сталкиваться?
- В МЕДСИ сейчас есть практически полный спектр диагностического оборудования, никак не соединенного друг с другом. Это та проблема, которую мы решаем с помощью выбора и внедрения радиологической информационной системы. Этот проект уже инициирован. К сожалению, в России ограниченный опыт подобных внедрений. Дело в том, что заказчиков с крупными бюджетами у нас не так много, поэтому и большое количество крупных зарубежных компаний, специализирующихся на этой тематике, сюда пока не пришло.
Среди тех грандов, кто уже вышел на российский рынок - «Agfa», Siemens, КОДАК, есть и отдельные отечественные разработки (МГУ). У нас большая часть оборудования - Philips и Siemens. И мы, в первую очередь, смотрим на их решения, чтобы не тратить больших усилий на решение проблем совместимости: мы хотели бы заранее избежать этой проблемы. Тем не менее, мы сейчас активно смотрим все решения, которые есть на рынке, причем, не только на российском. Потому что нас интересует, прежде всего, чтобы система не ограничивала рост нашего бизнеса.
- Как сделать так, чтобы персонал квалифицированно разобрался с той информацией, которую даёт ему система?
- А как может водитель не уметь водить машину? Дело в том, что в МЕДСИ совершенно четкий целевой подход, т.к. МЕДСИ – это коммерческая клиника, она зарабатывает деньги: помогает людям, но не бесплатно. Она планирует, с чего она может заработать деньги и что для этого нужно. Если планируются инвестиции в оборудование, то предполагаются и инвестиции в персонал, его обучение, чтобы этот персонал смог работать с данным оборудованием. Врач, не умеющий пользовать современным оборудованием, просто не может работать у нас, каким бы хорошим диагностом он ни был сам по себе.
- Почему вы не отдадите такой проект по внедрению радиологической ИС на аутсорсинг? Не было бы меньше проблем?
- Не думаю, что открою здесь какую-то тайну. Могли бы Вы назвать хоть одну такую фирму? Дело в том, что в России нет компаний, которые делают проекты по системной интеграции медицинских систем. Внедрением радиологических информационных систем, и большую часть внедрений PACS делают сами производители (вендоры). Даже если я, образно говоря, «брошу клич» – таких компаний с медицинской специализацией в стране все равно нет.
Чтобы было совсем понятно, я говорю не о традиционных системных интеграторах, таких, как IBS, КРОК, ЛАНИТ итд. Это замечательные компании, которые делают много хороших ИТ проектов. Где угодно, кроме медицины. Я говорю о компаниях, которые владеют медицинской спецификой и способны интегрировать информационные системы и медицинское оборудование, кроме того, могут настроить работу этих систем и этого оборудования под типовые или уникальные медицинские бизнес-процессы.
Здесь нужны специальные знания на стыке медицины и ИТ. Я говорю так уверенно потому, что данная тема неоднократно обсуждалась в медицинской тусовке, и с ней согласны основные участники рынка медицинского ИТ.
- В чем недостатки наших интеграторов для медицинской отрасли?
- Начнем с описания потребностей. Любая информационная система – это, по сути, копилка бизнес-процессов, которые в неё зашиты. И для того, чтобы её внедрять, надо эти бизнес-процессы, в нашем случае – медицинские, досконально знать. В любом случае, когда компания покупает ИТ-систему, она на самом деле покупает не IT-систему - она покупает бизнес-процессы, которые заложены в эту систему. Внедрение системы – это изменение бизнес-процессов с текущих, неэффективных, на другие, лучшие и более эффективные, которые заложены в эту систему.
В медицинской сфере во внедрение медицинских систем первично заложено то же самое. Когда к офис приходит поставщик медицинской системы, что от него ждёт владелец медицинского учреждения? Он ждёт от него внедрения бизнес-процессов, которые бы обеспечили ему прибыль и эффективное лечение пациентов.
По идее, системный интегратор – это как раз та компания, которая умеет это делать. Но в России интеграторских компаний, которые понимают, что такое медицинские бизнес-процессы, и умеют поставить комплекс какого-то оборудования и программного обеспечения под понятные бизнес-процессы, и рассказать собственнику, почему эти процессы лучше, чем те, которые были раньше, - таких компаний на российском рынке нет. Ни одной.
То есть, бизнес-ориентированных медицинских интеграторов у нас - нет. Интеграторов, которые обладают экспертизой в медицине – нет. Есть интеграторы, которые делают решения для госорганов, связанных с медициной, и помогают им считать циферки. Компаний, которые бы делали системы, помогающие врачам делать их основную работу – помогать людям, спасать их – на нашем рынке нет. Я очень серьезно думаю о том, чтобы самому создать подобную компанию.
Цель системных интеграторов – продать оборудование и консалтинг по внедрению систем, никак не связанных с медициной, о клиниках они совершенно не думают. Их цель – продать. Продать канал связи, продать сервера, обычные офисные компьютеры, продать такую вещь, как консалтинг. Но в медицине этого мало, потому что IT в медицине – оно нишевое, оно специальное.
Не любой ноутбук может стоять в стационаре в чистой зоне. Есть определенные требования по бактериологии. Есть планшеты специальные медицинские, есть компьютеры бактерицидные, есть клавиатуры моющиеся. В медицине все должно быть чистым, без вредных излучений, без вредных материалов, без шума, работать быстро и надежно, так как от этого зависит жизнь пациентов – это иногда наша жизнь и жизнь наших родных и близких. Там не может быть ошибок или зависаний систем, зависание, например, системы контроля реанимационного или анастезиологического оборудования – это смерть человека. Так же, как и сбой в программе координирования движения бригад скорой помощи, или в программе контроля диет в стационаре. Не говоря уже о заземлении или электропитании.
Компьютерщики, для которых сбой в бухгалтерии – обычное дело, средство заработка, этого не понимают. По крайней мере, пока здоровы. Наши системные интеграторы просто не готовы к такому уровню ответственности – к ответственности за человеческую жизнь. Это не критика, к такому уровню ответственности вообще трудно привыкнуть, если ты не врач. А под эти требования планируется все, начиная от серверных комнат и электрического оборудования, кончая системами контроля качества медицинских услуг. И деньги здесь ничего не определяют. Но нельзя соваться с обычными ИТ-подходами и практиками туда, где цена ошибки настолько высокая. Надо ну хоть чуть-чуть понимать то, как в медицине все устроено, хотя бы год поработать в реальном ЛПУ или стационаре, тогда многое станет ясно.
В медицине все другое. Даже кол-центры планируются по-другому, не так, как в бизнесе. Не может быть никакой очереди звонков, если вы звоните в скорую помощь, вы не имеете права сделать систему так, чтобы она рассказывала, что «оператор ответит вам через 20 минут» - человек уже умрет. Вы обязаны экономить каждую секунду врача и медсестры. Делать системы так, чтобы когда врач вбегал в палату к больному, у него на планшете уже появлялась его история болезни, контролировать время постановки предварительного диагноза, оптимизировать путь каталки от приемного покоя до операционной, уменьшать метры, которые проходит инвалид до кабинета первичного осмотра, оптимизировать маршруты доставки инструментов в операционную и скорость сборки операционного комплекта итд. Цена каждого сбоя, каждой неоптимизированной операции, каждого неэффективного процесса – здоровье и жизнь.
Секунды работы врачей очень дорого стоят. Поэтому в мире решения в медицинском ИТ – специальные, стандарты – особые, системы – надежные, и, к сожалению, поэтому очень дорогие. В мире это понимают хорошо, в России – плохо, а в российском ИТ сообществе – никак.
Это больная тема, на самом деле. Дилетантизм процветает. Врачей и медиков достаточно, а людей, которые разбираются в ИТ в медицинской сфере и в медицинских бизнес-процессах, очень мало, буквально единицы – да и те в Москве. И, к сожалению, их услуги сейчас не очень сильно востребованы, как ни странно. Что радует – сейчас в правительстве появились люди, которым решение этой проблемы очень важно, правительство и Президент начали понимать важность проблемы, начинают выделять деньги, которые люди, ничего не понимающие в медицинском ИТ, используют на темы, которые ничуть не улучшают наше здоровье. Надеюсь, что ситуация все же изменится, по крайней мере, прилагаю к этому все свои усилия.